Lajmska borelioza ili kolokvijalno lajmska bolest je multisistemsko infektivno obolenje iz grupe prirodnožarišnih zoonoza. Izaziva je spiroheta Borelia burgdorferi koja se u organizam unosi ubodom zaraženog krpelja iz roda Ixodes.
Iako zapaljenskim proesom mogu biti zahvaćeni svi organi i sistemi, najčešće su zahvaćeni: koža,nervni sistem, zglobvi i srce.
Ubod krpelja je najčešći način zaražavanja, a infekcija može nastati preko konjuktiva ili mikropovreda koje nastaju posle destrukcije krpelja i iritacije kože njegovim sadržajem.
Pored uboda krpelja, uzročnik Lajmske bolesti se teoretski može preneti i transfuzijom krvi i krvnih derivata tako da se takvi bolesnici isključuju kao dobrovoljni davaoci krvi dok traje akutna bolest.
Lajmska bolest može se preneti i transplantacijom, što je dokazano 1959. godine na dobrovoljcu kome je transplantirana koža sa hroničnim atrofičnim akrodermatitisom.
Ne obolevaju sve inficirane osobe, a bolest se ispoljava širokim spektrom polimorfnih tegoba i kliničkih nalaza, i manifestuje se od blagih do vrlo teških oblika sa mogućim invaliditetom a vrlo retko i smrtnim ishodom.
Glavni rezervoar Borelije burgdorferi su srednji i mali sisari, ukljkučujući i glodare. Na čoveka boreliju prenose krpelji iz roda Ixodiade, a za transmisiju bolesti u Evropi najznačiji je krpelj evropskih ovaca (Ixodes ricinus).
Patogeneza Lajmske bolesti je veoma složena i do danas do kaja nije ispitana. Ona je posledica interakcije uzročnika i njegovih antigena sa komponentama imunološkog sistema organizma. Bolest nastaje ubodom zaraženih iksoidnih krpelja u kožu, a mesto ulaska uzročnika može biti i sluzokoža.
Infekcija češće nastaje ako zaraženi krpelj ostane u koži više od 24 sata. Ukoliko je krpelj nestručno izvađen, unos Borelije burgdorferi u organizam realizuje se i za kraće vreme. Prenos uzročnika zajedno sa salivom je najčešći način nastanka infekcije.
Uzročnik lajmske bolesti Borelia burgdorferi migrira iz srednjeg creva krpelja preko hemolinfe i salivatorne žlezde. Vrlo važnu ulogu u infekciji ima saliva krpelja. Ona sadrži koktel aktivnih farmakoloških supstanci (imunosupresornih, analgetskih, antiagregacionih i antikoagulantnih komponenti).
Na svojim nožicama krpelji imaju filamente, tako da njihovo kretanje po koži i traženje najpogodnijeg mesta za hranjenje neosetno. Za svoju ishranu, krpelj traži meku i prokrvljenu kožu, a to je kod odraslih najčešće sedalni predeo, a kod dece kosmati deo glave. Kada naiđe na meku dobro prokrvljenu kožu, svojim rilicama koje se nalaze na glavi kida kožu.
Pre uboda i prodiranja i kidanja kože ralicama, krpelj salivom anestezira mesto uboda, pa je mesto uboda bez bola i otoka. Kidajući ralicama polako potkožno tkivo, dolazi do većeg krvnog suda, kida ga ralicama, a salivom izbacuje antikoakulantne supstance.
Ubacivanjem antikogagualnte komponente iz salive omogućava da se koagulacija koja bi u se fiziološkim uslovima dogodila u roku od 15 minuta, produži na nedelju dana. U isto vreme ta komponenta iz salive širi krvne sudove relaksacijom mišićnog sloja krvnog suda, ali bez povećanja propustljivosti suda. Imunosupresorna komponenta salive smanjuje imuni odgovor organizma.
Za zaražavanje čoveka sa Borelijom burgdorferi potrebno je da se krpelj u koži nalazi 48 časova i duže, ali nestručno odrstranjivanje krpelja može dovesti i ranije do infekcije ubodne rane endolinfom i sadržajem creva inficiranog krpelja.
Nakon unošenja u organizam Borelija burgdorferi se diseminuje relativno brzo putem linfe i krvi u druge organe.
Krpelj je halapljiva artropoda koja tokom boravka u koži neprekidno sisa krv, pri tome i povraća a ako bude nedelju dana na mestu uboda može da se poveća i 500 puta.
Simptomi bolesti obično počinju između 3. i 33. dana posle infekcije a najduže do osme nedelje. Prosečno vreme inkubacije (vreme od uboda do pojave prvih simptoma) je sedam dana.
Tok lajmske bolesti može se podeliti na dve faze i tri klinička stadijuma. Bolest se, više iz didaktičkih razloga, opisuje po stadijumima, iako je uočeno da praktično može početi i znacima bilo kog stadijuma.
Stadijumi bolesti se mogu preklapati, većina bolesnika ne prolazi kroz sve stadijume, a serokonverzija može da nastane i kod asimptomatskih infekcija.
Ranu fazu bolesti čine dva stadijuma: prvi (I) i drugi (II). Ova faza se ispoljava od nekoliko dana do nekoliko meseci od infekcije.
Karakterističan znak rane faze I stadijuma je Eritema migrans i prosečno se javlja kod 50%- 60% ispitanih, od trećeg dana infekcije do osme nedelje. Lezija obično počinje kao malo crvenilo, posle čega se promena širi centrifugalno, formira okruglu ili elipsoidnu eritematoznu (crvenu) površinu sa povlačenjem crvenila u njenom centru ili bez njega.
Koža na mestu crvenila ne svrbi, ne boli, i nešto je toplija u odnosu na ostalu kožu. Iako je Eritema migrans najčešće ovalnog ili kružnog, može biti i trouglastog i neobičnog oblika.
U ovom periodu kod 50% inficiranih se evidentiraju nekih od znakova opšte infekcije što je pokazatelj diseminacije bolesti. Simptomi opšteg infektivnog sindroma mogu biti različitog inteziteta od znakova koji liče na gripozni sindrom do toliko blagih da ih bolesnik i ne registruje. Najčešće se ispoljavaju:
Simptomi kod nelečenih bolsnika mogu ispoljiti pre, u toku ili posle povlačenja eritema. U kliničkom nalazu pri pregledu pored eriteme migrans, najčešće se registruje regionalna linfadenopatija (povećanje regionalnih linfnih žlezda). Pojava više kružnih crvenila na koži posle uboda krpelja je moguća ali retko se javlja u Evropi.
Borelijski linfocitom je kožna manifestacija rane faze bolesti u Evropi javlja se u oko 1% obolelih od lajmske bolesti. Može se javiti samostalno, udruženo sa eritemom migrans u isto vreme ili, što je veoma retko, nekoliko meseci kasnije. Ispoljava se kao crvenkasti do crvenkastobraonkasti nodus ili plak.
Kod mlađih osoba i dece najčešće se javlja na ušinim školjkama, a kod odraslih u okolini ili na areoli bradavice dojke ili na drugim mestima ali ređe. Kao i eritema migrans i borelijski linfocitom se može povući spontano. Međutim, ukoliko se ne leči može trajati i godinu dana.
Drugi stadijum rane faze bolesti se javlja nekoliko nedelja do nekoliko meseci posle infekcije uz pojavu simptoma i znakova koji su karakteristični za različite organe, posebno srce i nervni sistem.
Neurološki znaci i simptomi mogu se ispoljiti od 2. do 8. nedelje od infekcije kao zapaljenje moždanica, zapaljenje kranijalnih nerava. Kod dece je ispoljen aseptični meningitis.
Promene na srcu najčešće se javljaju u vidu A-V bloka različitog stepena sa poremećajem ritma, znacima miokarditisa, retko znacima srčane slabosti.
Artralgije i mijalgije su znak zahvaćenosti mišića i zglobova. Oni se obično javljaju u zglobovima, mišićima i tetivama i migrirajućeg su tipa. Pretežno su zahvaćeni veliki zglobovi, ali ređe se zglobne tegobe mogu javiti i na sitnim zglobovima. Zahvaćeni zglob kolena je otečen, koža iznad nije hiperemična i samo je umereno bolna na palpaciju.
Najčešće su zahvaćena kolena, otok nije simetričan kao ni bol, već ima migrirajući tip javljanja. Pri pregledu zahvaćenog kolena može se dijagnostikovati i eksudat u količini od 50-100ml.
U ovim sučajevima često nalazimo i zapaljenje poplitealne ciste. Kod nelečenih slučajeva tegobe se u najvećem procentu povlače za nekoliko nedelja do nekoliko meseci, a vrlo retko otok zgloba se može zadržati i više godina.
Za razliku od drugih oboljenja zgloba, na primer reumatoidnog artritisa, otok i bol zgloba u toku lajmske bolesti nije simetričan. Zapaljenje mišića u ovoj fazi karakteriše se u vidu jakih bolova. Elekromiografija najčešće pokazuje fokalnu degeneraciju mišića, iako oboleli imaju normalne vrednosti kreatinin kinaze.
Regionalna ili generalizovana linfadenopatija se može javiti i biti udružena sa Eritemom migrans. U ovom stadijumu se takođe, ali retko javljaju: konjuktivitis iridociklitis neuritis vidnog živca sa edemom papile, zapaljenje jetre testisa i drugo.
Treći stadijum ili kasna faza Lajmske bolesti najčešće se ispoljava godinu dana nakon infekcije, iako je opisano da se kasna faza može javiti i posle više godina. U ovom stadijumu se, na našem geografskom području, najčešće javljaju neurološki, a zatim reumatološki (hronični artritis) i dermatološki (akrodermatitis hronika) simptomi i znaci bolesti.
Oko 60% nelečenih bolesnika koji su imali kožne promene (Eritemu migrans) ima kratkotrajne napade mono ili oligoartritisa. Najčešće su pogođeni veliki zglobovi, naročito koleno. Oko 10% ovih bolesnika razvija hronični artritis.
U ovom stadijumu na koži najčešće ekstremiteta mogu se zapaziti prvo kružne lezije plavkastocrvenkaste boje koje se u početku ispoljavaju kao inflamacije sa edemom, a kasnije dolazi do atrofije te kože i razvoja ACA (akrodematitis hronika).
Lajmska bolest sa manifestacijama na nervom sisstemu može imati i kliničke simptome slične multipla sklerozi, sa poremećajem senzibilitata neradikularnog tipa, parestezijama, bolnim senzacijama, paraparezama i poremećajima centralnog nervog sistema.
Viđa se i demijelinizaciona encefalopatija sa promenama u beloj masi koje se mogu naći i kod diseminovanog encefalomijelitisa i multiple skleroze. Encefalopatija se javlja od lakših do težih formi.
U toku rane i kasne faze mogu biti zahvaćeni i drugi organi i sistemi, u zavisnosti od diseminacije uzročnika, odgovora domaćina, razvoja autoimunih fenomena.
Uzročnik lajmske bolesti borelia burgdorferi u Švedskoj još zovu i veliki imitator, pošto ovaj uzročnik može da izazove bilo koju bolest u organizmu.
I sam naziv ove bolesti „veliki imitator“ ukazuje na velike probleme sa kojima se sreće kliničar pri postavljanju dijagnoze. Ona se bazira na epidemiološkim podacima o ubodu krpelja, boravku u endemskim područjima, kliničkoj slici, isključenju drugih srodnih oboljenja, pozitivnim serološkim reakcijama prema antigenima borelije burgdorferi i povoljnom efektu primenjene antibiotske terapije.
Dijagnozu nije u suštini lako postaviti. Od ukupnog broja obolelih od lajsmske bolesti čak 40% nema izraženu prvu fazu bolesti (Eritema migrans), a 50% bolesnika sa migrirajućim eritemom nema podatak u ubodu krpelja.
Dodatno dijagnozu otežava činjenica da se lajmska bolest može javiti odmah u II i III stadijumu, bez da bude prisutna prva faza bolesti. To je razlog da bolesnici do postavljanja prave dijagnoze često lutaju od lekara do lekara.
Sve neurološke manifestacije budu ispitivane od strane neurologa i vrlo često i lečene kao neurološka bolest nepoznate etiologije.
Iste probleme imamo i sa bolesnicima koji imaju oftalmološke probleme i bivaju u prvo vreme lečeni od strane oftalmologa i tek kada se pokaže da konvencionalna terapija nema efekta posumnjaju na Lajmsku bolest.
U poslednje vreme takvih grešaka ima sve manje jer se sve više misli na ovu bolest. Problem je veliki što nemamo sigurne serološke testove za dijagnozu ove bolesti. Seratološkim testovima (analize krvi) detektujemo antitela koja se stvaraju nakon infekcije Borelijom burgdorferi.
Imunoenzimski test na Lyme boreliozu je u malom procentu specifičan i unakrsno može biti povezan sa drugim virusnim obolenjima. Western blot na Lyme boreliozu je sigurnija metoda ali i ovde možemo da imamo lažno pozitivne i lažno negativne rezultate.
Mnogo sigurniji test bi bio kada bismo mogli da detektujemo antigen, a takvi testovi su u razvoju i nadamo se da će uskoro biti uvedeni u rutinsku dijagnostiku.
Ako pravilno izvadimo krpelja u prvih 24 h, iako je bio zaražen neće se razviti bolest. Samom tom činjenicom dajemo veliki značaj pravilnom vađenju krpelja.
Nepravilnim vađenjem pritiskamo telo krpelja, a u crevima i želucu nalaze se uzročnici i mi ih stiskanjem direktno ubacujemo na mesto uboda. Takvom nepravilnom manipulacijom možemo inficirati organizam iako je krpelj na njemu bio i 5 minuta.
Ne sme se na krpelja sipati bilo kakva tečnost, ulje, lak za nokte ili neka druga tečnost. Tom manipulacijum možemo da izazovemo gušenje i povraćanje krpelja čime se mogu uzročnici izbaciti na mesto uboda.
Antibiotksu terapiju ne treba sprovoditi nakon svakog uboda krpelja, već pristup treba da bude selektivan. Potrebno je uzeti u obzir vrstu krpelja, fazu razvoja u kojoj se krpelj nalazi, da li je područje na kome je nastao ubod endemsko, vreme koje je krpelj proveo u koži pre odstranjenja, način na koji je krpelj odstranjen, lokalni nalaz na mestu uboda.
Terapija ranih faze lajmske bolesti sprovodi se oralnom primenom antibiotika, najčešće doksiciklinom 2x100mg u trajanju od 3-4 nedelje. Kod dece, trudnica i alergičnih na Doxaciklin primenjuje se Amoksicillin prema Kg/tt, dok je alternativa cefuroksim-aksetil ili azitromicin.
Terapija kasne faze naročito sa neurološkim manifestacijama je najčešće parenteralna, uključuje se ceftriakson 2gr u trajanju od 28 dana.
Terapija poslajmskog sindroma je takođe antibiotska u dužem trajanju. Dužina antibiotske terapijeice u krugovima lekara koji se bave lečenjem Lajmske bolesti. Ni danas nema saglasnosti za lečenje naročito kasne faze lajmske bolesti.
Prof.dr Jovan Vukadinov
