Anemija ili malokrvnost se definiše kao smanjenje ukupne mase eritrocita u krvi praćeno smanjenjem koncentracije hemoglobina ispod donje granice referentnog intervala. Glavna uloga eritrocita ili tačnije hemoglobina, kao sastavnog dela eritrocita, je prenos kiseonika od pluća do tkiva i organa, ali i prenos ugljen-dioksida od tkiva do pluća. Stoga je funkcionalna posledica anemije upravo smanjena sposobnost prenošenja kiseonika u krvi i opšta hipoksija tkiva.
Opšte je prihvaćen kriterijum Svetske zdravstvene organizacije prema kome se dijagnoza anemije postavlja kada vrednost hemoglobina padne ispod 130 g/L za odrasle muškarce, odnosno ispod 120g/L za negravidne žene. Referentne vrednosti se razlikuju u odnosu na pol, starost, rasu, ali i u nekim fiziološkim stanjima kao što je trudnoća.
Procenjuje se da više od trećine svetske populacije ima neki oblik anemije, a najviše su pogođene zemlje u razvoju.
Anemija nikada ne predstavlja normalno stanje organizma, tako da uvek treba ispitati njeno poreklo i uzroke. Neki oblici anemije mogu imati višestruku etiologiju, odnosno njen razvoj može biti posledica većeg broja poremećaja, tako da postavljanje dijagnoze, otkrivanje uzroka i lečenje može biti posao lekara različitih specijalnosti. U tretman malokrvnih pacijenata mogu biti uključeni lekari opšte prakse, internisti, hematolozi, gastroenterolozi, nefrolozi, ginekolozi, reumatolozi itd.
Uopšteno, simptomi malokrvnosti zavise od brzine njenog nastanka, kliničke težine anemije, kardiovaskularne rezerve pacijenta i prisustva ili odsustva pridruženih stanja i bolesti. Simptomi mogu biti specifični ili nespecifični. Nespecifični simptomi su u vezi sa hipoksijom, odnosno nedovoljnom količinom kiseonika u tkivima, a to su: fizički umor, loše opšte stanje, zamućenje vida, vrtoglavica, nesvestica, zujanje u ušima, amenoreja kod žena, netolerancija na vežbanje, dispneja (osećaj otežanog disanja i nedostatka vazduha), bleda ili žućkasta koža, bleda sluzokoža usne šupljine...Specifični simptomi povezani su sa osnovnom etiologijom, npr. deformisanje nokatne ploče u obliku kašike koje se javlja kod anemije usled nedostatka gvožđa ili atrofična bolna upala jezika kod perniciozne anemije.
Svi oblici anemije mogu se svrstati u tri grupe prema osnovnom patofiziološkom mehanizmu koji do nje dovodi (etiološka klasifikacija):
Takođe, korisna je i podela anemija prema veličini eritrocita, o čemu nam daje informaciju MCV (mean cell volume), eritrocitna konstanta koja predstavlja prosečnu zapreminu eritrocita:
Ponekad uzrok malokrvnosti može biti očigledan kao kod akutnog gubitka krvi. Međutim, mnogi slučajevi anemije zahtevaju detaljniju anamnezu, fizički pregled i laboratorijske analize. Pre potrage za specifičnim uzrokom anemije, neophodno je utvrditi da li je anemija rezultat smanjene produkcije eritrocita, njihove povećane razgradnje ili krvarenja.
Pacijentu kod koga se sumnja na postojanje anemije najpre treba uraditi kompletnu krvnu sliku (uključujući eritrocitne indekse). Ako su niske vrednosti hemoglobina, hematokrita i eritrocita, pacijent ima anemiju. Hematokrit predstavlja odnos zapremine eritrocita i zapremine pune krvi u uzorku kapilarne ili venske krvi. Na osnovu eritrocitnih indeksa, MCV i MCH, koji takođe predstavljaju sastavni deo analize kompletne krvne slike (KKS), anemija se dalje klasifikuje na osnovu veličine eritrocita, a to je značajno za identifikaciju tipa anemije. MCH (mean cell hemoglobin) predstavlja prosečnu količinu hemoglobina u eritrocitu.
Korisnu informaciju o tipu anemije lekari mogu dobiti i određivanjem broja retikulocita koji predstavljaju tzv.mlade eritrocite. Retikulociti se pojačano stvaraju u anemičnim uslovima, osim u slučaju kada je uzrok anemije smanjena produkcija eritrocita, što se dešava kod zatajenja koštane srži. Dalje, specifičan uzrok se utvrđuje biohemijskim testovima i testovima za identifikaciju hemolize. Hematološki i biohemijski testovi u laboratorijskoj dijagnostici anemija su brojni i pored KKS, krvnog razmaza, određivanja broja retikulocita uključuju i:
Takođe od koristi mogu biti i nalazi krvi u urinu i urobilinogena u urinu.
Hemolitičke anemije, odnosno anemije čiji je uzrok povećana razgradnja eritrocita (hemoliza) karakteriše skraćen životni vek eritrocita. Normalan životni vek iznosi 120 dana. Hemoliza može nastati zbog bolesti crvenih krvnih zrnaca. Takođe, hemoliza može biti indukovana lekovima, posledica autoimunih poremećaja, ali i posledica drugih, osnovnih bolesti kao što su hematološka maligna oboljenja, virusne infekcije, bolesti vezivnog tkiva. U anemije koje nastaju kao posledica bolesti crvenih krvnih zrnaca spadaju talasemije i bolest srpastih ćelija.
Anemija usled gubitka krvi može biti hronična, npr. kod pojačanog menstrualnog krvarenja, kod krvarenja iz digestivnog trakta (krvarenje iz ruptura čira, tumora debelog creva, hemoroida) ili akutna kao posledica povreda ili operacija.
Smanjeno stvaranje eritrocita predstavlja vrlo značajan uzrok anemija širom sveta. Tu spadaju anemija zbog nedostatka gvožđa, aplastična anemija, anemija hronične bolesti, megaloblastna anemija, sideroblastna anemija, anemija bubrežne insuficijencije.
Nedostatak gvožđa, koji je najčešći uzrok, odgovoran je za 50% svih anemija. Anemija zbog nedostatka gvožđa (sideropenijska anemija) tradicionalno je definisana kao „mikrocitna, hipohromna anemija nastala zbog nedostatka gvožđa u organizmu“. Savremena definicija nedostatka gvožđa u organizmu (eng iron deficiency-ID) uvodi termin negativnog balansa gvožđa koji vodi razvoju sideropenijske anemije.
Gvožđe je osnovna komponenta molekula hemoglobina i neophodno je za njegovu proizvodnju. Iscrpljivanje zaliha gvožđa u krvi može biti posledica njegovog nedovoljnog unošenja ishranom, smanjene apsorpcije u crevima, povećanih potreba za gvožđem ili posledica gubitka krvi. Gubitak krvi je čest uzrok nedostatka gvožđa, naročito kod starijih pacijenata zbog krvarenja iz digestivnog trakta, dok su potrebe za gvožđem povećane u trudnoći i tokom rasta i razvoja dece.
U organizmu se gvožđe nalazi raspoređeno u tri odeljka: funkcionalno, transportno i deponovano gvožđe. Negativni balans gvožđa razvija se kroz više stadijuma: iscrpljenost odeljka deponovanog gvožđa, eritropoeza sa nedostatkom gvožđa i konačno, sideropenijska anemija ukoliko se nedostatak gvožđa ne koriguje u prva dva stadijuma. U prvom stadijumu postoji iscrpljenost depoa gvožđa koja se može otkriti određivanjem koncentracije feritina u serumu. Koncentracija feritina u serumu manja od 12 μg/L, u odsustvu inflamacije i hipotireoidizma, visoko je specifična za nedostatak gvožđa i iscrpljenost depoa. Inflamacija se može isključiti određivanjem CRP-a, sedimentacije eritrocita ili fibrinogena. U drugom stadijumu zbog smanjene rezerve gvožđa u koštanoj srži smanjen je kapacitet stvaranja eritrocita. Biohemijske analize u ovom stadijumu pokazaće snižen procenat saturacije transferina (< 15%), sniženo serumsko gvožđe i povišen TIBC (ukupni kapacitet vezivanja gvožđa). U ovoj fazi je povišen i solubilni transferinski receptor. Prva dva stadijuma uglavnom protiču bez ikakvih kliničkih simptoma, koncentracija hemoglobina ostaje u referentnom opsegu i mogu se otkriti samo na osnovu abnormalnosti laboratorijskih testova za procenu statusa gvožđa (tzv. "nedostatak gvožđa bez anemije – latentna anemija"). Tek u trećem stadijumu razvija se mikrocitna, hipohromna anemija (u razmazu krvi vide se manji eritrociti, siromašni gvožđem) i značajno je snižen hemoglobin. Kako je sideropenijska anemija kasna manifestacija deficita gvožđa u organizmu, od velikog je značaja da se otkrije u prvim stadijumima kada se adekvatnom terapijom može sprečiti njen nastanak.
Zbog svega navedenog, uz određivanja same koncentracije gvozdje u krvi, bitno je analizirati i ostale parametre (feritin, transferin, TIBC) kako bi se dobila prava slika o statusu gvožđa u organizmu. Određivanje koncentracije gvožđa u krvi u diferencijalnoj dijagnozi anemija, bez TIBC ili transferina, je od malog kliničkog značaja.
Za određivanje koncentracije gvožđa u serumu bitno je da se krv uzima ujutro, posle gladovanja, pre početka terapije gvožđem. Nesanica i jak stres mogu sniziti koncentraciju gvožđa u serumu. Ukoliko je pacijent primao transfuziju, koncentraciju gvožđa u serumu treba određivati tek posle 4 dana. Nakon završene terapije gvožđem najefikasnije je kontrolisati hemoglobin i feritin.
Referentne vrednosti za serumsko gvožđe kreću se između:
5,83-34,5 µmol/L.
Zbog velikih fizioloških razlika referentne vrednosti za gvožđe se znatno razlikuju u zavisnosti od metode i literaturnog izvora.
Anemija hronične bolesti je drugi najčešći tip anemije. Simptomi su slični onima kod anemije usled nedostatka gvožđa. Anemija hronične bolesti odnosi se na nizak nivo crvenih krvnih zrnaca kao rezultat autoimunih bolesti ili drugih hroničnih oboljenja. Ovo stanje se takođe naziva i anemija hronične inflamacije.
Najčešće bolesti koje mogu izazvati anemiju su: bilo koja vrsta infekcije, rak, autoimune bolesti, hronična bolest bubrega (skoro svaki pacijent sa ovom bolešću dobiće anemiju, jer bubrezi prave eritropoetin , hormon koji je neophodan za proizvodnju crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži).
Na anemiju hronične bolesti treba posumnjati kod pacijenata sa mikrocitnom ili normocitnom anemijom, koji takođe imaju hroničnu bolest, infekciju, upalu ili rak. Ako se sumnja na anemiju hronične bolesti, određuje se gvožđe u serumu, transferin, broj retikulocita i serumski feritin uz analizu KKS. Hb obično iznosi > 80g/L, osim ako dodatni mehanizam doprinosi anemiji. Broj retikulocita je nizak, koncentracija gvožđa i transferina u serumu su obično smanjeni, dok je koncentracija feritina povišena. Međutim, feritin nije pouzdan marker statusa gvožđa zbog toga što je njegova koncentracija povišena u stanjima inflamacije. U ovom slučaju veoma koristan marker može biti solubilni transferinski receptor, na čiju koncentraciju ne utiče inflamacija. Dok je kod anemije usled nedostatka gvožđa sTfR povišen, kod anemije hrončne bolesti je nizak. Anemija hronične bolesti može biti udružena sa deficitom gvožđa, kada je neophodno laboratorijski dokazati nedostatak gvožđa radi primene terapije gvožđem. Kod anemije hronične bolesti serumsko gvožđe je sniženo kao i TIBC (transferin se troši na mestima zapaljenja kao reaktant akutne faze), dok je kod anemije zbog nedostatka gvožđa sniženo serumsko gvožđe praćeno povećanim TIBC.
Lečenje anemije hronične bolesti zahteva lečenje osnovnog poremećaja, ponekad uz dodatak rekombinantnog eritropoetina ili preparata gvožđa. Pošto je anemija uglavnom blaga, transfuzije obično nisu potrebne.
Megaloblastna anemija (MA) obuhvata heterogenu grupu anemija koju karakteriše prisustvo velikih prekursora crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži zvanih megaloblasti. Ovo stanje nastaje usled poremećene sinteze DNK u matičnim ćelijama koštane srži. Sazrevanje citoplazme koje je zavisno od RNK i sinteze proteina je uglavnom normalno (sinteza hemoglobina je očuvana), dok je sazrevanje jedra usporeno. Posledica asinhronizovanog sazrevanja jedra i citoplazme je nastanak velikih megaloblasta, umesto eritroblasta. Megaloblastna anemija najčešće nastaje zbog hipovitaminoze, tačnije deficita vitamina B12 (kobalamin) i folata koji su neophodni za sintezu DNK. U retkim slučajevima megaloblastna anemija nastaje zbog naslednih poremećaja sinteze DNK.
Folna kiselina prisutna je u hrani kao što je zeleno povrće, voće, meso i jetra. Folnu kiselinu telo skladišti u jetri (oko 5 mg folata), dovoljno za 3 do 4 meseca. Manjak folne kiseline može biti povezan sa smanjenim unosom u slučaju alkoholizma ili neuhranjenosti, povećanom potražnjom, posebno u slučaju trudnoće i malapsorpcijom ( celijakija, resekcija jejunuma, Kronova bolest itd.). U nekim slučajevima, lekovi poput antikonvulziva i lekova protiv raka uzrokuju megaloblastnu anemiju povezanu sa nedostatkom folata.
Primarni izvori vitamina B12 su meso, riba, jaja i mlečni proizvodi. Osobe na veganskoj ishrani mogu razviti simptome anemije. Telo čuva 2 do 3 mg vitamina B12 u jetri (dovoljno za 2 do 4 godine). Za apsorpiju vitamina B12 u tankom crevu, neophodan je intrinzički faktor (unutrašnji faktor) koga stvaraju ćelije želuca.
Najčešći uzrok nedostatka vitamina B12 je autoimuna atrofija želuca koja dovodi do smanjenja proizvodnje unutrašnjeg faktora i tada se razvija poseban oblik megaloblastne anemije – perniciozna anemija. Perniciozna anemija često je povezana sa drugim autoimunim stanjima kao što su autoimuna bolest štitne žlezde, dijabetes tipa 1 itd. Nedostatak vitamina B12 takođe se može razviti nakon gastrektomije, ilealne resekcije ili upale tankog creva bilo kojeg uzroka.
Megaloblastna anemija nije retka. Učestalija je u zemljama gde je pothranjenost značajan problem. Češće se sreće kod starijih ljudi i tokom trudnoće. Danas su suplementacija vitamina kod starijih osoba i davanje folata tokom trudnoće smanjili učestalost megaloblastne anemije.
Anemija se obično razvija postepeno, a simptomi su prisutni samo kod teško anemičnih pacijenata. Postoje neke manje razlike između kliničkih manifestacija uzrokovanih nedostatkom kobalamina i nedostatkom folne kiseline. Kod deficita vitamina B12 mogu se primetiti neurološke manifestacije; glavni simptomi su parestezija i poremećaji ravnoteže. Štaviše, postoje psihološke smetnje koje uključuju oblik demencije.
Sve vrste megaloblastne anemije daju iste laboratorijske nalaze bez obzira da li su posledica nedostatka kobalamina ili folne kiseline. U KKS (osim anemije) uočljiva je makrocitoza (MCV>100 fL). Pored toga, različiti stepeni leukopenije i trombocitopenije mogu biti prisutni, posebno u slučaju hroničnih nedostataka. Broj retikulocita je nizak. U razmazu periferne krvi prisutni su veliki eritrociti, a mogu se videti i hipersegmentirani neutrofili. Dalja laboratorijska ispitivanja uključuju određivanje vitamina B12 i folne kiseline u serumu.
U slučaju nedostatka vitamina B12, lečenje se usmerava na intramuskularne injekcije hidroksikobalamina. Otklanjanje neuroloških promena obično duže traje, a neki neurološki poremećaji ne nestanu ni nakon terapije.
U slučaju nedostatka folata neophodno je utvrditi odsustvo istovremenog deficita vitamina B12 pre nego što se započne terapija. To je važno jer neuropatija se može pogoršati ako se primene velike doze folne kiseline u prisustvu istovremenog nedostatka vitamina B12.
Nadoknada folne kiseline obično se daje oralno.
Normalno tokom trudnoće dolazi do povećane produkcije eritrocita i povećava se masa crvenih krvnih zrnaca. Međutim, neproporcionalno povećanje zapremine krvne plazme rezultira hemodilucijom (hidremija trudnoće). Ovo stanje treba razlikovati od prave anemije. Tako je tokom trudnoće anemija definisana kao hemoglobin (Hb) < 100 g/L (Hct < 30%). Ako je Hb na početku trudnoće < 115 g/L, žene se mogu lečiti profilaktički, jer naknadna hemodilucija obično smanjuje Hb na < 100 g/L. Uprkos hemodiluciji, kapacitet nošenja kiseonika ostaje normalan tokom trudnoće. Hematokrit se normalno povećava odmah nakon porođaja.
Anemija je jedna od najčešćih komplikacija vezanih za trudnoću. „Prave“ anemije tokom trudnoće su anemija sa nedostatkom gvožđa (približno 75%) i megaloblastna anemija sa nedostatkom folata. Teška anemija može imati štetne efekte na majku i plod. Anemija sa nivoom hemoglobina manjim od 60 g/L povezana je sa lošim ishodom trudnoće. Komplikacije povezane sa teškom anemijom majke su prevremen porođaj, spontani pobačaj, mala težina ploda i smrt ploda. Ipak, čini se da blagi do umereni nedostatak gvožđa ne izaziva značajan efekat na fetalnu koncentraciju hemoglobina. Nivo Hb od 110 g/L u kasnom prvom trimestru, kao i 100 g/L u drugom i trećem trimestru, predlažu se kao donje granice koncentracije Hb.