Dijabetes melitus je grupa metaboličkih bolesti koje se karakterišu povišenim nivoom šećera u krvi nastalim zbog defekta u lučenju insulina ili njegovom dejstvu ili usled postojanja oba ova poremećaja. To je sindrom koji karakteriše poremećaj metabolizma ugljenih hidrata, lipida i proteina.
UN Rezolucijom 20.12.2006. dijabetes je proglašen prvim nezaraznim oboljenjem koje se širi epidemijski. Globalna epidemija dijabetesa je jedan od najvećih javno-zdravstvenih izazova 21. veka. U svetu svakih deset sekundi dve osobe obole i jedna umre od dijabetesa.
Više od 90% obolelih ima tip 2 dijabetesa. Najveći broj obolelih od tip 2 dijabetesa je starosti između 40 i 59 godina, mada se u poslednje vreme sve češće viđa kod mlađih osoba. Oko polovine slučajeva su nedijagnostikovani, a u trenutku postavljanja dijagnoze trećina novoobolelih ima jednu ili više kasnih komplikacija bolesti (ishemijsku bolest srca, moždani udar, dijabetesno stopalo, retinopatiju, neuropatiju ili nefropatiju).
Tek svaki deseti oboleli razvije tip 1 dijabetesa, koji se najčešće dijagnostikuje u pubertetu, nešto češće kod dečaka.
Klasifikacija dijabetesa uključuje četiri poremećaja:
Treba obratiti pažnju na još jednu grupu pojedinaca čiji nivoi glukoze u krvi ne zadovoljavaju kriterijume za postavljanje dijagnoze dijabetesa, ali su veći od onih koji se smatraju normalnim. Ove osobe klasifikovane su u dve grupe:
Ovakvo medicinsko stanje označava se kao predijabetes, što ukazuje na relativno visok rizik za budući razvoj dijabetesa.
Održavanje stalne koncentracije glukoze u krvi postiže se udruženim dejstvom nekoliko hormona: insulina sa jedne strane, koji snižava koncentraciju glukoze i nekoliko hormona, koji povećavaju koncentraciju glukoze (glukagon, kortizol, adrenalin, hormon rasta), sa druge strane.
Insulin se sintetiše u ćelijama Langerhans-ovih ostrvaca pankreasa. Luči se pod uticajem raznih faktora od kojih je najznačajniji faktor unošenje hrane. Kada se unese hrana i poveća nivo šećera, dolazi do lučenja insulina. Kada se izluči, on deluje tako da favorizuje korišćenje glukoze za razne metaboličke procese u organizmu. Insulin stimuliše korišćenje glukoze kao izvora energije u mišićima. Zatim, glukoza koja se ne potroši za energiju, skladišti se u obliku glikogena u jetri, takođe pod dejstvom insulina. Na taj način insulin štedi masti i proteine, a dodatno i favorizuje njihovo stvaranje. Međutim, u slučaju nedostatka insulina ili izostanka njegovog dejstva, kao što je slučaj u dijabetesu, ćelije ne mogu da preuzmu i koriste glukozu i dolazi do „gladovanja“ ćelija, dok nivo glukoze u krvi raste. Gladne ćelije šalju signale i osoba ima potrebu za dodatnim unosom hrane kako bi se obezbedila energija. Sve to dovodi do dodatnog povećanja glukoze u krvi i stanja koje se zove hiperglikemija.
Iz svega navedenog vidi se da pored regulacije metabolizma šećera, insulin deluje i na metabolizam masti i proteina, što najbolje dokazuju razni poremećaji lipidnog statusa u dijabetesu.
Učestalost ovog tipa dijabetesa, koji se još naziva i juvenilni dijabetes, a ranije i insulin-zavisan diabetes mellitus, dostiže maksimum u detinjstvu i ranom mladalačkom dobu.
Diabetes mellitus tip 1A nastaje usled autoimunske destrukcije β ćelija Langerhans-ovih ostrvaca pankreasa u genetski predisponiranih osoba koju pokreće delovanje jednog ili više sredinskih faktora. Ovo propadanje β ćelija razvija se tokom više meseci ili čak godina (period u kome osoba ima normalan nivo glukoze u krvi i nema simptome). Genetski predisponirane osobe imaju normalnu masu β ćelija na rođenju, koja sa razvojem autoimunskog procesa počinje da se smanjuje, sve dok se ne uništi 80-90% ćelija. Tada dolazi do hiperglikemije i javljaju se simptomi. U faktore sredine spadaju: virusi koji mogu direktno da oštete ćelije ili da pokrenu autoimunski odgovor (koksaki B, rubela, CMV, Epstein-Barr, virus parotitisa), sastojci hrane (nitrozamini, kravlje mleko), stres, lekovi, toksini. Bolest obično postane manifestna kada se poveća potreba za insulinom, što se može desiti u infekciji ili pubertetu.
U većine obolelih, laboratorijskim ispitivanjem, imunski markeri u krvi se mogu naći pre nego što se bolest klinički ispolji. Najraniji markeri propadanja β ćelija su: antitela na ćelije pankreasnih ostrvaca (ICA), autoantitela na insulin (IAA), antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (GAD).
Diabetus mellitus tip 1B karakteriše neimunska destrukcija β ćelija.
Kod ovog tipa oboljenja u terapiji obično nije potreban insulin, mada 20% pacijenata za održavanje optimalne koncentracije glukoze u krvi zahteva insulin. Ovo oboljenje karakterišu tri tipa abnormalnosti: periferna insulinska rezistencija, oštećeno lučenje insulina, povećana produkcija glukoze u jetri. Insulinska rezistencija, odnosno smanjena sposobnost insulina da deluje efikasno na periferna tkiva (posebno mišiće i jetru) je vodeća karakteristika bolesti.
U mnogim studijama se nastanak dijabetesa tipa 2 povezuje sa poremećajem odnosa između sekrecije (lučenja) insulina i osetljivosti na prisutni insulin. Kod zdravih osoba ovaj odnos je u ravnoteži, tako da poremećaj jedne komponente izaziva kompenzatorni efekat druge komponente, a sve u cilju održavanja normalnog nivoa glukoze u krvi.
U nastajanju ovog oboljenja značajno je učešće genetskih i negenetskih faktora. Važni negenetski faktori su neadekvatna ishrana i smanjena fizička aktivnost. Postoje dokazi koji povezuju gojaznost sa razvojem dijabetesa tipa 2. Drugi faktori, kao što su porodična istorija dijabetesa, trajanje gojaznosti i distribucija masti, takođe su važni.
Žene koje zatrudne, a imaju dijagnostikovan dijabetes nisu uključene u ovu kategoriju. Normalna trudnoća povezana je sa povećanom insulinskom rezistencijom, odnosno smenjenom osetljivošću tkiva na insulin, posebno u kasnom drugom i trećem trimestru. Normalan nivo šećera u krvi trudnica se održava povećanjem lučenja insulina. Gestacioni dijabetes se razvije kod žena kod kojih povećanje u lučenju insulina ne uspe da nadomesti smanjenu osetljivost tkiva na insulin.
Žene sa gestacionim dijabetesom imaju značano povećan rizik za kasniji razvoj dijabetesa tip 2. Pored toga gestacioni dijabetes, iako često ne ispoljava vidljive simptome i ne ugrožava život, povezan je sa većim neonatalnim mortalitetom i morbiditetom, uključujući hipokalcemiju, hipoglikemiju i makrozomiju (preteran rast bebe).
U većini slučajeva postavljanje dijagnoze dijabetesa je jednostavno, jer bolesnici uobičajeno pokazuju klasične simptome porasta šećera u krvi:
Međutim, navedeni simptomi mogu lako da se previde ukoliko se prikažu u subkliničkom obliku. Zato dijagnozu dijabetesa treba imati na umu uvek kada postoje: ponavljajuće kožne infekcije, balanitis, svrab vulve, učestalo noćno mokrenje, inkontinencija urina, mokrenje u krevet kod dece, ulceracije stopala, periferna vaskularna oboljenja, koronarna srčana oboljenja, periferna neuropatija. Neretko se može javiti i zamagljen vid kao i osećaj jakog umora.
Uloga laboratorije u postavljanju dijagnoze ogleda se u izvođenju sledećih testova:
Normalne vrednosti za glukozu u krvi: 4,1-6,1 mmol/L
Tri dana pre izvođenja testa, pacijent treba da unosi ugljene hidrate u količini koja odgovara barem minimalnim dnevnim potrebama i da bude izložen normalnoj fizičkoj aktivnosti. Test se izvodi ujutru nakon noćnog gladovanja. Pacijentu se vadi krv dva puta: na prazan stomak i dva sata nakon unošenja rastvora od 75g glukoze u vodi.
Referentne vrednosti za glukozu kod izvođenja OGTT:
| Koncentracija glukoze (mmol/L) | Normalne vrednosti | Poremećena glukozna tolerancija | Dijabetes melitus |
|---|---|---|---|
| na prazan stomak | 3,9-5,6 | 5,6-6,9 | ≥ 7,0 |
| 2h nakon konzumiranja glukoze | < 7,8 | 7,8-11,1 | ≥ 11,1 |
Takođe, brojne međunarodne dijabetesne asocijacije uvrstile su glikozilirani hemoglobin (HbA1c) kao kriterijum za postavljanje dijagnoze dijabetesa. Dijagnozu treba postaviti kada je HbA1c ≥6,5% i potvrditi je ponavljanjem nalaza HbA1c. HbA1c nastaje vezivanjem glukoze na molekul hemoglobina. Stepen njegovog formiranja je direktno srazmeran koncentraciji glukoze u krvi, a zbog životnog veka eritrocita od 120 dana reprezentuje nivo glukoze u prethodnih dva do tri meseca.Na rezultate određivanja HbA1c ne utiču varijacije glukoze iz dana u dan, vežbanje i unos hrane, pa je to dodatna preporuka za određivanje u cilju procene nivoa glukoze. Za određivanje se može koristiti kapilarna krv, kao i kod samokontrole šećera.
HbA1c se određuje i radi procene uspešnosti terapije. Ciljna vrednost terapije dijabetesa je vrednost HbA1c < 7%. Rezultati koji su iznad ove vrednosti predstavljaju signal za potrebu uvođenja promena u terapiji.
Referentne vrednosti: HbA1c čini 4-6% u odnosu na ukupni hemoglobin.
Korisne informacije o postojanju poremećaja mogu se dobiti i određivanjem samog insulina i C-peptida u krvi. Insulin može biti od koristi za razlikovanje tipa 1 i tipa 2 dijabetesa, jer se tip 1 karakteriše niskim nivoom insulina, dok je kod tipa 2 nivo normalan ili povišen. Koncentracija C-peptida odražava koncentraciju insulina koji je stvoren u pankreasu.
Više od 90% osoba sa šećernom bolešću mlađih od 25 godina, boluje od dijabetesa tip 1. Poslednjih godina sve češće se primećuju i drugi tipovi bolesti, pre svega dijabetes tip 2, ali i dijabetes u okviru cistične fibroze, nasledni monogenski oblici i drugi sindromi insulinske rezistencije.
Kod većine dece i mladih dijabetes tip 1 se ispoljava naglom pojavom klasičnih simptoma bolesti u vidu žeđi, učestalog mokrenja i gubitka u težini. Kod manjeg broja dece bolest ima sporiji tok sa simptomima koji traju nekoliko meseci. Pojava simptoma zahteva neodložno određivanje glukoze u urinu i krvi. Dijagnostički kriterijumi za decu su isti kao za odrasle.
Mogući uzroci i jednog i drugog tipa dijabetesa, kao što je već napomenuto, uključuju genetske i negenetske faktore. Najvažniji negenetski faktori su neadekvatna ishrana, gojaznost, fizička neaktivnost kod tipa 2, odnosno, virusne infekcije, neki sastojci hrane i toksini koji pokreću autoimunski odgovor kod dijabetesa tip 1.
Lečenje tip 1 dijabetesa podrzumeva primenu insulina, dok je u tip 2 dijabetesu ređe neophodna primena insulina. Ciljevi terapije su trajno odsustvo simptoma, prevencija dijabetesne ketoacidoze i hipoglikemije, normalan rast i polno sazrevanje uz sprečavanje gojaznosti, normalan emocionalni razvoj i dobar kvalitet života, kao i sprečavanje razvoja hroničnih komplikacija. Često merenje glikemije u kućnim uslovima je najbolji metod za kratkoročno praćenje glikemijske kontrole.
Složenost terapije dijabetesa kod dece i mladih zahteva da u lečenju učestvuje tim stručnjaka koji sačinjavaju pedijatrijski endokrinolog, medicinska sestra-edukator, nutricionista. Nekada je potrebno da budu uključeni i psiholog, oftalmolog, nefrolog i za devojke u adolescenciji ginekolog.
Detekcija predijabetesa, stanja koje prethodi razvoju dijabetesa i sprovođenje preventivnih mera (zdrava ishrana, redovno vežbanje, prestanak pušenja) predstavlja prvi zadatak koji može odložiti razvoj pravog oblika bolesti. Zato je poželjno i jednom godišnje uraditi sistematski pregled sa laboratorijskim pregledom krvi.
Kada dođe do razvoja dijabetesa, važno je praćenje glukoze u krvi jer dugotrajna hiperglikemija dovodi do popuštanja funkcije velikog broja organa. Dijabetes je faktor rizika za razvoj brojnih komplikacija: oštećenja mrežnjače i razvoj slabovidosti i slepila, neuropatije, slabljenja funkcije bubrega, teških kardiovaskularnih bolesti. Pored određivanja nivoa glukoze preporučuje se kvartalno određivanje HbA1c i bar jednom godišnje određivanje lipidnog statusa i bubrežnih parametara, uključujući i skrining na mikroalbuminuriju.
U lečenju tipa 1 koristi se insulin. Prema jačini, brzini i trajanju dejstva razlikujemo 3 osnovne grupe insulinskih preparata:
Razvijeni su i brzodelujući inslinski analog (insulin lispro) i dugodelujući insulinski analozi (insulin glargin i insulin detemir).
Insulin lispro omogućava pacijentima da sebi daju injekciju pre obroka zahvaljujući tome što deluje brže od prirodnog insulina. Insulin glargin dopušta doziranje jednom dnevno i stvoren je tako da imitira bazalnu fiziološku sekreciju insulina.
U terapiji dijabetesa tipa dva koriste se oralni antidijabetici, dok terapija insulinom u velikom broju slučajeva nije potrebna.