Učestalost

Rak grlića materice nalazi se na drugom mestu prema učestalosti među svim zloćudnim tumorima kod žena u Vojvodini. Srbija u celini ima najveću učestalost raka grlića materice (24,3 na 100.000 stanovnika) u odnosu na sve druge republike bivše Jugoslavije i jednu od najvećih u Evropi.

Šta su to prekancerogene promene na grliću materice?

Čitav niz promena na sluzokoži grlića materice od minimalnih poremećaja do potpune izmene sluznice sa nezrelim zloćudnim ćelijama naziva se stručnim nazivima displazije ili cervikalne intraepitelijalne neoplazije (skraćeno CIN). U zavisnosti da li je zahvaćena samo donja ili srednja trećina odnosno čitava debljina sluznice ove promene se svrstavaju u tri stepena (CIN 1-3). One prethode nastanku raka jer donja granica sluzokože i tkiva grlića (tzv. bazalna membrana) još nije povređena. Prodorom zloćudnih ćelija u dubinu preko 1 mm nastaje rak grlića materice. Vreme koje je potrebno da prođe od začetka ovih promena do nastanka raka iznosi od 3-17 godina.

Uloga HPV virusa u nastanku prekancerogenih promena i raka grlića materice

Rak grlića materice je u najvećem procentu infektivne prirode. Naučnim ispitivanjem potvrđeno je da su uzročnici ovog oboljenja humani papiloma virusi (HPV) i njihovo prisustvo potvrđeno je u preko 90% svih uzoraka tkiva prekancerogenih promena i raka grlića materice. Otkriveno je preko 100 različitih genotipova HPV od kojih 40-ak može da uzrokuje promene na sluzokoži donjeg genitalnog trakta žene. Danas se, u odnosu prema onkogenom potencijalu odnosno sposobnosti da izazovu zloćudne promene, svi HPV dele u 2 grupe: niskog i visokog rizika. Utvrđena je i različita geografska rasprostranjenost HPV prema kontinentima, a najopasniji HPV tip 16 je ujedno i najrasprostranjeniji humani papiloma virus u svetu. Pored virusa, u nastanku oboljenja značajnu ulogu imaju i sledeći faktori: pušenje, rano stupanje u seksualne odnose, veći broj partnera, loši socioekonomski uslovi života, imunosupresivna oboljenja i drugo.

Kako nastaje rak grlića materice?

Za nastanak prekancerogenih promena koje prethode raku grlića materice neophodno je postojanje 2 uslova: postojanje izmenjene sluzokože na grliću materice ili „ranice“ koja predstavlja ulazno mesto za delove virusa kao i direktni kontakt sa opasnim virusima. Delovi humanih papiloma virusa inaktivišu gene koji kontrolišu rast ćelije što uslovljava nekontrolisano bujanje i umnožavanje ćelija i nastanak raka.

Simptomi prekanceroznih promena i početnog raka grlića materice

• U početku prekancerogene promene ne daju simptome i otkriju se slučajno
• Sukrvica i krvarenje iz vagine posle seksualnog odnosa je najčešće prvi znak
• Neuredno krvarenje koje nije u vezi sa menstruacijom zahteva pregled grlića materice
• Pojačani vaginalni sekret i iscedak, posebno onaj neprijatnog mirisa pomešan sa sukrvicom, zahteva ginekološku kontrolu i uzimanje briseva.

Šta treba znati o Papanikolau testu?

Papanikolau test je jednostavna i bezbolna metoda kojom se pregledaju ćelije dobijene brisom sa grlića materice. Ovaj test pokazuje pojavu upale, prisustvo nenormalnih-atipičnih ćelija ili ćelija raka grlića materice.

Za uzimanje valjanog uzorka neophodno je da prođe 5-7 dana od poslednje menstruacije ili seksualnog odnosa, a pre uzimanja brisa zabranjena je primena vaginaleta i vaginalnih ispiranja.

Bris uzima ginekolog u ginekološkoj ordinaciji u toku pregleda vagine i grlića materice pomoću instrumenta- spekuluma.

Pravilno uzimanje Papanikolau brisa vrši se posebnim drvenim špatulama sa zatupljenim vrhom ili četkicama koje ulaze u kanal grlića materice. Svaka polno aktivna žena trebalo bi barem jedanput svake 2-3 godine da prekontroliše Papanikolau bris.

Rezultati Papanikolau testa

I i II grupa Papanikolau brisa predstavlja uredan nalaz. Na žalost, u našoj zemlji oko 30% ovih nalaza nije verodostojno i žena sa urednim nalazom može imati prekancerogenu promenu. Zbog toga su u našoj zemlji potrebni pregledi u kraćem vremenskom intervalu, 1 x godišnje. Kada su dva uzastopna nalaza Papanikolau testa negativna, pregledi se mogu prorediti 1 x u 2-3 godine.

III grupa je sumnjiv nalaz, može biti uzrokovana pojavom infekcije i ukazivati na postojanje premalignih promena na ćelijama. Grupe IV i V ukazuju na prisustvo ćelija raka u brisu.

Kako se vrši ispitivanje na prisustvo humanih papiloma virusa (HPV)?

U ginekološkom položaju primenom posebnog instrumenta „spekuluma“ razmaknu se zidovi vagine i omogući prilaz grliću materice. Sa posebnim štapićem na čijem se vrhu nalazi četkica ulazi se u kanal grlića materice, nekoliko puta se zavrti i štapić se izvlači napolje. Zatim se deo štapića sa četkicom odlomi, potopi u poseban medijum u plastičnom ulošku, zatvori i transportuje na virusološki pregled.

Otkrivanje prisustva genitalnih HPV tipova vrši se novom molekularnom dijagnostičkom tehnikom primenom metode PCR amplifikacije sa detekcionim testom. Ovom metodom vrši se identifikacije HPV niskog rizika (6, 11, 42, 44 i 45), visokog rizika (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59, 66 i 68) i neklasifikovanih tipova virusa. Mnogi od ovih tipova ne mogu biti otkriveni ni sa jednom drugom metodom koje je trenutno u upotrebi. Lažno negativni rezultati su svedeni na najmanju moguću meru pod uslovom da je bris pravilno uzet.

Rezultat testa na HPV viruse dobije se u pismenoj formi.

Da li i kada treba prekontrolisati bris na humane papiloma (HPV) viruse?

Bris iz grlića materice kojim se otkriva prisustvo HPV trebalo bi uzeti ako postoji sumnjiv nalaz Papanikolau brisa III grupa (ili pozitivan nalaz koji potvrđuje IV i V grupu brisa).

Bris na HPV poželjno je uraditi i kada se na ginekološkom pregledu otkrije izmenjena sluznica („ranica“) na grliću materice.

U navedenim okolnostima uvek treba detaljno pregledati grlić materice pod uvećanjem, primenom posebnog aparata kolposkopa (kolposkopski pregled) i u slučaju potrebe dijagnostiku dopuniti ciljanim uzimanjem isečka sa grlića materice ili uzimanjem uzoraka iz kanala grlića materice (tzv. „endocervikalna“ kiretaža).

Svaka polno aktivna žena, posebno u generativnom periodu, može ako to želi prekontrolisati bris iz kanala grlića materice na prisustvo HPV.

Šta treba raditi ako je bris na HPV pozitivan?

Potrebno je utvrditi da li postoje bilo kakve promene na sluzokoži grlića materice i obavezno prekontrolisati Papanikolau bris. Ukoliko je nalaz uredan, odnosno ako se pregledom utvrdi da na sluzokoži grlića materice nema promena i ako je nalaz Papanikolau brisa uredan (II grupa) nije potrebno lečenje, samo redovne ginekološke kontrole. Ipak, i u ovim okolnostima, ako se utvrdi prisustvo najopasnijeg HPV tipa 16 posebno kod mlađih osoba, treba biti oprezan i vršiti redovne ginekološke i kolposkopske kontrole grlića materice.

Ukoliko se uz pozitivan nalaz HPV brisa (posebno ako su otkriveni virusi visokog rizika) otkrije i sumnjiv ili pozitivan nalaz Papanikolau brisa (III, odnosno IV ili V grupa) treba upotpuniti dijagnostiku sa kolposkopskim pregledom i/ili patohistološkim pregledom uzoraka tkiva dobijenih ciljanom biopsijom ili tzv. „endocervikalnom“ kiretažom kanala grlića materice.

Ako se istovremeno otkrije pozitivan nalaz HPV brisa i prisustvo izmenjene sluzokože („ranice“) na grliću materice treba odmah uraditi kolposkopski pregled, utvrditi prirodu izmenjene sluznice i upotpuniti dijagnostiku uzimanjem briseva iz kanala grlića materice (bris na hlamidije, bakterije, miko i ureaplazme, Papanikolau). U zavisnosti od nalaza treba prvo lečiti upalu sluznice a potom ako se radi samo o bezazlenim promenama i njih kasnije ukloniti nekom od destruktivnih (krioterapija, hladna ili termoregulacija, vaporizacija laserom) ili ekscizionih (isecanje omčicom- LEETZ Loop) metoda.

Šta ako je kod mene otkriveno prisustvo HPV visokog rizika?

Za nastanak prekancerogenih promena i karcinoma grlića materice nije dovoljno samo prisustvo infekcije virusima već i tzv. „ulazno mesto“ odnosno izmenjena sluzokoža grlića materice. Zbog toga, uvek treba sprovesti kompletan ginekološki pregled koji obuhvata kolposkopski pregled i uzimanje briseva. Ako su svi nalazi uredni nije potrebno lečenje osim redovnih ginekoloških kontrola. Ukoliko se utvrdi postojanje bilo kakvih promena ili upale- one moraju biti izlečene. U ovim okolnostima treba redovno vršiti kontrolu Papanikolau brisa i kolposkopske preglede jer bilo kakav sumnjiv nalaz zahteva dopunsku dijagnostiku u cilju otkrivanja prekancerogene ili zloćudne promene koju mogu uzrokovati virusi.

Virusna infekcija humanim papiloma virusima ostaje trajno prisutna u tkivu grlića materice. Međutim, stabilno stanje imunološkog sistema i odsustvo upalnih procesa i drugih oboljenja na sluzokoži donjeg genitalnog trakta žene su preduslov da se manifestacija ove infekcije ne ispolji. Ako se promene ipak pojave one bi trebalo da na vreme budu otkrivene na redovnim ginekološkim pregledima i izlečene u početnoj fazi. Rizik recidiva odnosno povratka prekancerogenih promena na grliću materice posle sprovedenog lečenja primenom hirurških intervencija kojima se uklanja samo deo grlića materice (konizacija, LEETZ Loopekscizija) iznosi do 10%.

Tekst napisao Prof. dr Srđan Đurđević, specijalista ginekolog-akušer na ANCHOR "Klinici za ginekologiju i akušerstvo Klinički centar Novi Sad"